Le dernier rayon

Tous les acteurs souhaitent que le mécanisme de tiers-payant soit aussi simple, rapide et fiable que possible : il doit non seulement n’entraîner aucune charge administrative, de temps ou de procédure supplémentaire, mais il doit d’abord supprimer ou réduire fortement les charges, rejets et procédures actuels, qui demeurent non négligeables malgré les progrès apportés par les investissements, essentiellement numériques réalisés par l’assurance-maladie obligatoire et complémentaire, les professionnels et leurs éventuels prestataires ou fournisseurs de logiciels. Le tiers-payant s’imposera pour tous les acteurs rencontrés, dès lors qu’il fera regagner du temps professionnel, médical en particulier, et uniquement s’il le fait, les préoccupations financières de recouvrement, fiabilité, réconciliation venant en second rang sans être négligeables. De telles solutions simples ont été mises en œuvre depuis 2016, aux dates prévues par la loi, soit le 1er juillet 2016 et le 1er janvier 2017 pour les dépenses prises en charge à 100 % par le régime obligatoire, au titre de l’affection principale des personnes en affection de longue durée, et de l’assurance maternité, ainsi que pour les personnes bénéficiant d’une couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), depuis la création de celle-ci au 1er janvier 2000, et pour celles bénéficiant d’une aide à la complémentaire santé (ACS) depuis le 1er juillet 2015. Il s’agit dans les deux premiers cas d’un tiers-payant exclusif par l’assurance-maladie obligatoire, et dans les deux derniers cas, d’un tiers-payant coordonné par l’assurance-maladie obligatoire, qui dispose des informations nécessaires pour récupérer auprès des organismes complémentaires la part qu’ils prennent en charge. En d’autres termes, le professionnel est en flux unique avec le régime obligatoire. Des marges d’amélioration subsistent donc tant pour les cinq cas légaux d’obligation de tierspayant, surtout ACS et ALD-maternité, en termes de taux de rejet ou de dysfonctionnement, et de pratique du tiers-payant, que pour les personnes et les soins pris en charge à 100 % par le régime obligatoire, à différents titres, essentiellement les pensionnés d’invalidité non bénéficiaires d’ALD ou de CMUC-ACS, et des situations de prévention ou de prise en charge spécifiques (exonérations diverses du ticket modérateur).